Kopfschmerzen und Migräne

Privatpraxis Grotemeyer

Kopfschmerz kennt doch jeder – aber Migräne und chronische Kopfschmerzen unterteilen sich in 14 Unterarten, die noch weiter aufgegliedert werden müssen.

 

Nur 1% der Kopfschmerzen kündigen eine ernsthafte Erkrankung an, sind also Ausdruck eines Notfalles. Für die Mehrheit der chronischen Kopfschmerzen gilt es, die Ursache herauszufinden und zu behandeln. 8% der Menschen leiden an Migräne, einer angeborenen anfallsweisen, aber vorübergehenden schmerzbegleiteten Fehlschaltung in der Blutverteilung des Gehirns. Migränemedikamente sind nur für diese Patienten sinnvoll. In allen anderen Fällen wirken die Medikamente im günstigsten Falle nicht. Im ungünstigsten Falle verursachen sie selbst wieder neue Kopfschmerzen. Ein klassisches Problem entsteht, wenn ein Patient mehrere Kopfschmerzarten hat, z. B. Migräne und Spannungskopfschmerzen. Nimmt er dann immer Migränemedikamente, ohne vorher die Kopfschmerzen auseinanderzuhalten, entsteht aus dem Kombinationskopfschmerz ein Medikamentenkopfschmerz. Dieser verursacht nun selbst die Notwendigkeit durch Entzugskopfschmerzen quasi regelmäßig Medikamente zu nehmen. Die Falle ist zugeschnappt. Der Ausweg ist mühsam, aber mit individueller Anleitung und eigener Selbstmotivation machbar.

Jeder Patient hat „seinen“ Kopfschmerz. Das Problem des Arztes besteht darin, aufgrund der Vorgeschichte, der Beschreibung des Betroffenen und der Ergebnisse der klinischen Untersuchung die Systematik der Schmerzen zu finden. Erst wenn die Diagnose stimmt, kann die Therapie überhaupt eine Aussicht auf Erfolg haben. Dazu braucht es Zeit, um die Angaben des Betroffenen anzuhören. Es hilft hier schon viel weiter, wenn schon einmal die Fragen aus den Fragbögen systematisch beantwortet sind und auch alle Vorbefunde mitgebracht werden. Dennoch lässt sich keine Ferndiagnose stellen. Die direkte Befragung und Untersuchung des Patienten ist notwendig.

 

Vor einem Besuch der Kopfschmerz-Sprechstunde:

  1. Stellen Sie alle Vorbefunde zusammen (Arztbriefe, Untersuchungsergebnisse, gerne darf Ihr Hausarzt uns diese bereits per Fax zusenden.).
  2. Bringen Sie die bildgebende Diagnostik (CCT, MRT) möglichst auf einer CD mit.
  3. Nehmen Sie sich einfach eine Stunde Zeit, die Fragen im Fragebogen möglichst genau zu beantworten (Dieser wird Ihnen nach der Terminvereinbarung ggf. per E-Mail übermittelt.).
  4. Führen Sie im Vorfeld – wenn möglich – einen Kopfschmerzkalender.

Wenn es nicht möglich ist, beim ersten Termin eine Diagnose zu stellen, dann bekommen Sie einen Kopfschmerzkalender mit nach Hause, wo Sie neben den Kopfschmerzzeiten auch Eigenschaften Ihrer Kopfschmerzen aufzeichnen.  Gerade Kombinationskopfschmerzen lassen sich oft erst herausfinden, wenn der Betroffene erst einmal gelernt hat, auf was er alles achten muss, damit er helfen kann seine Kopfschmerzen zu klassifizieren und behandlungsfähig zu machen

 

Häufige Fragen:

Spannungskopfschmerz, Migräne, Chronische Migräne (- Kopfschmerzen)

Was ist chronische Migräne?

Chronische Kopfschmerzen haben auch einmal zeitlich begrenzt angefangen, Sie haben sich aus einzelnen Schmerzepisoden entwickelt und sie sind dann häufiger bis zu mehr als 15mal/Monat aufgetreten, sie sind „chronisch“ geworden. Sie stellen daher klinisch keine einheitliche Krankheit dar. Die Diagnose „Chronischer Kopfschmerz“ an sich ist nur ein wissenschaftlicher Konsens, sie beschreibt keine eigenständige Krankheit.

Es bedarf daher immer der genauen Analyse, welche Kopfschmerzformen zu dem klinischen Bild des chronischen Kopfschmerzes führten. Aus Sicht der Patienten ist es oft so, dass sie sich in ihren Kopfschmerzen auf einmal nicht mehr auskennen und das Ganze je nach Ursprung der Kopfschmerzen als Migräne oder Spannungskopfschmerz, „der fast täglich kommt“, sehen. Oft ist es erst durch regelmäßigen Medikamentengebrauch und dem damit zusammenhängenden Medikamentenkopfschmerz zu einem chronischen täglichen Schmerzbild gekommen.Was für den Patienten wie eine homogene Entwicklung von der Migräne bis zum chronischen Kopfschmerz erscheint, ist aber nicht mehr als eine subjektive Wahrnehmung eines Betroffenen.

Wie kann man Kopfschmerzen auseinanderhalten?

Aufgabe des Arztes ist es, gemeinsam mit dem Patienten durch wiederholte intensive Gespräche und Besprechung von Kopfschmerzkalendern zu klären, welche verschiedenen Kopfschmerzformen sich unter dem nunmehr chronischen Kopfschmerz versteckenund welche speziellen therapeutischen Maßnahmen über einen bestimmten Zeitraum durchzuführen sind, um das Ganze wieder zu „entwirren“. Oft können die Patienten noch Schmerzen mit „Konzentrationsmangel“ = eher Migräneanfall von solchen unterscheiden, bei denen sie noch arbeitsfähig sind (eher Spannungskopfschmerz).

Chronische Spannungskopfschmerz oder Muskelkontraktionskopfschmerz oder Migraine cervicale?

In der Klassifikation der Kopfschmerzformen in den 1960er Jahren wurde eine Subgruppe des späteren Spannungskopfschmerzes noch als Muskelkontraktionskopfschmerz beschrieben (1). Dieser wurde ausführlich in den 1940er Jahren auch als „Migraine cervicale“ (2) beschrieben und experimentell bis in die 1950er Jahre in Deutschland durch Orthopäden (z.B. Gutmann) (3) bearbeitet und detailreich beschrieben. Geradezu typisch wurde für solche Patienten gesehen, dass sie die Kopfschmerzen, wenn sie die Schmerzregionen zeigen sollten, mit der „Geste des Helmabstreifens“ (2) beschrieben.

In der ersten Internationalen Kopfschmerzklassifikation in den 1980er Jahren wurde diese gut definierte Kopfschmerzform mit anderen Kopfschmerzformen vermischt und international wieder mehr oder weniger unscharf als „Spannungskopfschmerz“ redefiniert (4), was es bis heute erschwert, auf die in Deutschland vorhandenen auch experimentellen Forschungsergebnisse der orthopädischen Kollegen zum Muskelkontraktionskopfschmerz oder der Migraine cervicale zurückzugreifen.

Wenn der Patient nie eine Migräne hatte und sich ein (Muskelver-)Spannungskopfschmerz mehr oder weniger verselbstständigt hat, lässt sich dieses durch entsprechende physiotherapeutische Maßnahmen häufig ohne Medikamente lösen.

Kombinationskopfschmerz – wie geht es weiter?

Wenn ein Patient vorher eine Migräne hatte und dann zusätzlich einen Spannungskopfschmerz bekommen hat und möglicherweise Spannungskopfschmerzepisoden noch zusätzlich mit Migränemedikamenten behandelt worden sind, dann ist das Ganze scheinbar unübersichtlich.

In der Situation eines Kombinationskopfschmerzes (Migräne… plus …) sind migräneprophylaktisch wirkende Medikamente oft nicht genügend „wirksam“, wenn es nicht gelingt, vorher den Stress-Trigger Spannungskopfschmerz, der selbst auch wieder Migräneanfälle starten kann, zu verändern.

Wichtig ist hier dem Wunsch zu widerstehen, als erstes die Migräne medikamentös therapieren zu wollen. Das geht in der Regel schief. Manchmal muss auch vor einer Migränetherapie noch ein Medikamentenentzug durchgeführt werden. Mit Patienten, die ausreichend motiviert und auch einsichtsfähig sind, um die täglich notwendige Entspannung in der Halswirbelsäulenmuskulatur zur Kompensation des Spannungskopfschmerzes (besser des Muskelkontraktionskopfschmerzes oder der „Migraine cervicale“) durchzuführen, therapiert man zunächst isoliert einen vorhandenen Muskelkontraktionskopfschmerz.Dieses lässt oft schon die Zahl echter Migräneanfälle, die vormals durch den Muskelkontraktionskopfschmerz getriggert wurden, bereits abnehmen.

Botulinus-Toxin behebt keinen Spannungskopfschmerz, aber chronische Migräne?

Ein anderer Weg ist, regelmäßige Injektionen eines muskellähmenden Medikaments in die Randbereiche der großen Hals- und Kopfmuskulatur durchzuführen (5), um so die Migräneanfall triggernde Wirkung auf die Migränekopfschmerzfrequenz zu reduzieren. Wie das genau funktioniert ist noch Forschungsgegenstand. Nachteil der Behandlung ist, dass der Patient spätestens alle 12 Wochen in der Praxis neu mit diesem Muskelgift durch Injektionen versorgt werden muss und zum Dauerpatienten der Praxis wird. Durch diese Behandlung mit Botulinustoxin wird der Muskelkontraktionskopfschmerz auch nicht dauerhaft beseitigt und bleibt ohne Haltungsveränderung und Physiotherapie natürlich über Jahre als Triggerrisiko für die Migräneanfälle bestehen. Patienten geht es zwar vorübergehend immer wieder nach dem Arztbesuch besser, aber sie werden in dieser unselbstständigen abhängigen Position gegenüber dem Schmerz mehr oder weniger „eingefroren“. Solche Situationen fördern auf Dauer depressive Entwicklungen.

Ist Migräne heilbar?

Maximal versprechen kann man Patienten, dass sie allenfalls auf die Migränehäufigkeit zurückfallen können, die sie zu Beginn ihrer Migräneerkrankung als Kind oder Jugendlicher hatten. Heilung geht nicht.

Die Möglichkeit, eine Migräne zu bekommen, ist angeboren. Vermutlich ist es eine auch im Schmerzintervall persistierende Instabilität der zerebralen Autoregulation (6), was wir selbst in den 1980er Jahren mit SPECT-Untersuchungen zeigen konnten (7). Neurophysiologisch arbeiten diese migränefähigen Gehirne zu schnell ohne Anpassung bei wiederholten gleichen Reizen. Wir können letztlich aber nur so gut denken wie unser Gehirn auch zeitnah (just in time) mit frischem Blut versorgt wird. Diese Blutversorgung wird durch die arbeitende Nervenzelle letztlich selbst geregelt (Autoregulation im System).

Fakt ist, dass das Gehirn mit einer festen Schädelkapsel umgeben ist und nur eine bestimmte Menge Blut in diesem Bereich Platz hat. Damit es hier nicht zu Problemen kommt, gibt es quasi wie bei der Heizung ein Überdruckausgleichssystem, das bei Fehlverschaltungen kompensieren kann. Dieses sind unsere Hirnhäute, die Kurzschlüsse zwischen Venen und Arterien aufmachen können, um zu viel angefordertes Blutangebot auchungenutzt wieder aus dem Schädelraum entfernen zu können. Die weichen Hirnhäute wurden sehr früh als im Migräneanfall beteiligt beobachtet (Wolf) (8).

Migräneakutmedikamente, die Hirngefäße gar nicht erreichen können, scheinen hier anzugreifen, wenn den Schmerz beenden. Migränepatienten klagen oft, dass sie nach Akutmedikation zwar schmerzfrei, aber mit dem Entfernen des Kopfschmerzes gleichzeitig nicht leistungsfähiger werden. Letztlich ist ja auch nur ein unangenehmes Symptom, der Schmerz, nicht aber der auslösende Schaltfehler beseitigt.

Warum soll ich mich im Migräneanfall zurückziehen?

Ruhe und ggf. Schlaf bleiben die wichtige Therapie des akuten Migräneanfalles. Die mögliche Ursache, die extreme Fehlverschaltung der Durchblutung im Gehirn mit unpassender „Blutanforderung“, ist mit der Medikation auch nicht gelöst worden. Unwirksamkeit einer Akutmedikation mit „Wiederkehrkopfschmerz“ liegt oft daran, dass der Patient das System durch „Ruhe und Entspannen“ nicht herunterfährt.

Migräne ohne Migräne (-Kopfschmerz)?

Medizintechnisch erfassbare Veränderungen sind bei Migränepatienten außerhalb des Kopfschmerzanfalles messbar. Sie sind vermutlich angeboren, kommen bei 8-10 % der Bevölkerung vor und sind bis heute auch nicht veränderbar. Narben nach Verletzungen der Hirnhäute können gelegentlich sogar im späteren Lebensalter zu einem „neu aufgetretenen migräneartigen Kopfschmerz“ führen. Im anderen Extrem können Fehlregulationen im System wie anfallsartige Flimmerskotome auch gut „kompensiert“ werden und ohne nachfolgende Kopfschmerzen ablaufen (Migraine sans migraine). Wir müssen also immer mindestens zwei Prozesse im Auge haben – die Fehlregulation und die ggf. schmerzhafte „Kompensation“ des „Systems“.

Migräne, was muss ich selbst angehen? Immer Medikamente?

Veränderbar sind bis heute nur Auslösesituationen eines Migräneanfalles, z.B. „Außenreize“ (Stress, körperliche und emotionale Belastung, Schlafmangel usw.). Manche prophylaktischen Maßnahmen wie Änderung des Lebensrhythmus, Biofeedback oder auch die Gabe von Betablockern oder auch von verschiedenen Antiepileptika sind durchaus wirksam. Migränepatienten klagen gelegentlich unter Medikation über negative Veränderungen, wie ein Gefühl einer ungewohnten Verlangsamung ihrer zerebralen Arbeitsgeschwindigkeit, sie sind dann nur mäßig bereit, prophylaktische Medikationen regelmäßig und auf Dauer zu nehmen. Hier bedarf es immer eines individuellen Abwägens gemeinsam mit dem Patienten.

Literatur:

  1. Ad hoc Committee on Classification of Headache (1962) Neurology 12: 378 ff

  2. Bärtschi-Rochaix W; Migraine cervicale; Medizinischer Verlag Hans Huber Bern, 1949
  3. Gutmann G in Funktionelle Pathologie und Klinik der Wirbelsäule Band 1, Teil 2 Hrsg. G. Gutmann und H Biedermann; Gustav Fischer Verlag Stuttgart NewYork 1984, S. 147 ff
  4. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society (1988) Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias, and facial pain. Cephalalgia 8(Suppl 7):1–96
  5. Dodick DW, et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: pooled results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phases of the PREEMPT clinical program. Headache. 2010;50(6):921-36.

  6. Grotemeyer KH et al. Pathophysiologische Mechanismen des Migränekopfschmerzes unter klinischen Gesichtspunkten; Der Schmerz,1989 3:180-188
  7. Schlake HP et. al. Tc99m HM-PAO-Spect during the pain-free Interval of Migraine and Cluster Headache; Intern. J. of Headache 9, S10, 1989:33-34

  8. Wolff HG Headache and other head pain, 3rdedn. Oxford University, New York, 1972